Снежана мажекенова

Один его хвалил, другой - хулил

Научные эксперименты последних пятидесяти лет, посвященные плацебо, ставят в тупик. Одни доказывают, что сознание может исцелить тело, другие – посягают на культ фиктивного препарата и говорят о наличии других факторов, в сравнении с которыми эффективность плацебо крайне мала. Так в чем же проблема? Почему медики не могут прийти к единому решению?
Часть 1
Да, расслабься!
Доктор медицинских наук, врач, основатель Whole Health Medicine Institute Лисса Ранкин уверена, что сила позитивного мышления практически безгранична. В своем бестселлере Mind Over Medicine она утверждает, что относилась скептически к случаям волшебного исцеления, так как рассказчики не могли ни показать снимков, ни записей в медицинской карте. Однако исследование медицинской литературы помогло ей найти 3500 случаев, когда плацебо помогало даже в безвыходных ситуациях.
Волшебные пилюли
Лисса Ранкин приводит пример больного лимфосаркомой. Огромные опухоли были в нескольких органах, и жить ему, по большому счету, оставалось недолго, но мистер Райт не терял надежды. Он считал, что существует лекарство, способное ему помочь и умолял врача назначить его. Этот препарат не могли выписать пациенту с такими перспективами, однако Райт не сдавался, и доктор выписал ему это средство. Через десять дней опухоли больного уменьшились в два раза, а в течение двух недель и вовсе испарились. Прошло два месяца, когда Райт прочел медицинский отчет об этом препарате, который утверждал отсутствие доказательств его эффективности, и рак вернулся к пациенту. Тогда доктор убедил его, что лекарство из их клиники лучшего качества, и это то, что ему нужно. После этого мистеру Райту вместо средства была введена дистиллированная вода, и рак снова исчез. Однако Медицинская Ассоциация Америки опубликовала отчет, в котором уже доказала бесполезность мистического препарата, а через два дня Райт умер.
По ее словам, мозг взаимодействует с клетками тела посредством гормонов – стресса или исцеления. В случае с плацебо мозг верит, что лекарство поможет и запускает процесс релаксации. Лисса Ранкин убеждает читателей, что только расслабление может помочь человеку излечиться. Об этом говорит и невролог из Университета Турина Фабрицио Бендетти, исследовавший плацебо около 20 лет.

Эффект плацебо - заноза в теле медицинской практики. Это неприятная правда, которая может лишить врачей возможности выпускать все новые и новые лекарства, пробовать все новые и новые методы лечения.
Л. Ранкин, TEDxTalks
Книга Ранкин заставляет скептика негодовать, потому что ни одного опыта, проведенного ей лично там нет. Мнение, что 35% пациентов с различными заболеваниями можно излечить только с помощью плацебо появилось после исследований анестезиолога, профессора Гарвардского университета Генри Бичера (The Powerful Placebo, Journal of the American Medical Association, 1955), и могущественность плацебо была принята почти на веру.
Бичер начал исследовать эффект плацебо после войны, во время которой заметил, что раненые не чувствуют отличий между инъекциями морфина и обычной воды: пациенты не знали, что им введена вода, но вели себя так же, как и те, что получили обезболивающее. Это произвело революцию в медицинской практике всего мира и подтолкнуло ученых к выяснению взаимосвязи приема плацебо с биохимическими процессами в организме.
Часть 2
Нет, так дело не пойдет!
Попытка опровергнуть всесильность плацебо была предпринята в 90-е и 00-е годы. Тогда немецкие ученые Гунвер София Кинле и Хельмут Кине
(The Powerful Placebo Effect. Fact or Fiction, Journal of Clinical Epidemiology, 1997) решили пересмотреть исследования Бичера и пришли к выводу, что за эффектом плацебо скрывается большое количество других факторов.
Отсутствие ясности в самой концепции плацебо – ещё одна ошибка суждения
Г.С. Кинле и Х. Кине, The Powerful Placebo Effect. Fact or Fiction
Однако медицинское сообщество не обратило особого внимания на публикации Кинле и Кине, пока не вышла статья датских исследователей Асберна Хробьяртсона и Петера Готзше, которые на основе мета-анализа
114 исследований подтвердили выводы немецких коллег.
По сравнению с отсутствием лечения, плацебо существенно не влияет на бинарные результаты, независимо от того, являются ли они субъективными или объективными. В испытаниях с непрерывными результатами плацебо показывает положительный эффект, но он снижается с увеличением выборки, указанием возможных погрешностей, связанных с последствиями небольших исследований. Высокий уровень эффекта плацебо, о котором неоднократно сообщалось, на наш взгляд, является результатом недостатков методологии исследований.
А. Хробьяртсон и П. Готзше, Is the placebo powerless? An analysis of clinical trials comparing placebo with no treatment, The New England Journal of Medicine, 2001
На следующий год к исследованию Хробьяртсона и Готзше обратились и другие ученые и окончательно запутали, казалось бы, такое простое дело.
Отсюда следует не только проблема методологии в исследованиях плацебо, но и отсутствие точных терминов, что понимать под плацебо, что под его эффектом, а что под эффектом от приема плацебо.
Эффект плацебо - это уменьшение проявления одного из симптомов в результате восприятия совокупности факторов, связанных с терапевтическим вмешательством.
Л. Вазе, Дж.Л. Райли, Д.Д. Прайс, A comparison of placebo effects in clinical analgesic trials versus studies of placebo analgesia, Pain, 2002
Источник: brights-russia.org
Предполагается, что погрешности измерений можно устранить, если принимать во внимание тип исследования. В контролируемых клинических испытаниях эффект плацебо (правильнее назвать его «неспецифическим эффектом») будет состоять из множества различных элементов (которые не представляют интереса для испытаний на выявление эффективности) и, в целом, будет равен фармакологическому действию. А при лечении пациента (в клинических исследованиях) необходимо учитывать и естественное выздоровление, тогда мы получим «реальный эффект плацебо» (а точнее – контекстуальный эффект).
Часть 3
Так что влияет на исход дела?
Большинство ученых сходятся во мнении, что плацебо может снизить боль, но не вылечить серьезное заболевание. Последние исследования показали, что даже сознательное употребление плацебо уменьшает болевые ощущения. Ученые медицинского центра Бет Израиль доказали, что пациенты с хронической болью в спине, сознательно принимавшие плацебо в сочетании с традиционным лечением, имели больший прогресс, чем пациенты, не принимавшие плацебо (Open-label placebo treatment in chronic low back pain: a randomized controlled trial, Pain, 2016).
Честное плацебо
Один из авторов исследования, директор программы исследований плацебо в медицинском центре Бет Израиль Тед Кэптчак совместно с коллегами из Высшего института прикладной психологии (Лиссабон, Португалия) изучили 97 пациентов с хронической болью в нижней части спины. Все участники были обследованы, ознакомлены с объяснением эффекта плацебо и только затем поделены на группы. Обе группы должны были принимать те же препараты в тех же дозировках, что и всегда (пациенты, принимавшие опиоидные препараты, были исключены из исследования), и не менять свой образ жизни. Помимо этого, одна из групп получила пузырек с надписью «таблетки плацебо» и указаниями принимать две капсулы два раза в день. Капсулы не содержали активного вещества, лишь микрокристаллическую целлюлозу.

По прошествии трех недель группа, принимавшая плацебо сообщила, что обычные и максимальные боли снизились в целом на 30%, в то время, как у обычных пациентов обычная боль снизилась на 9%, а максимальная – на 16%. Боли, связанные с инвалидностью, у группы с плацебо снизились на 29%, тогда как у другой группы не было практически никаких улучшений по этому показателю.

В 2010 году журнал PloS One опубликовал исследование той же группы ученых, которые проверили гипотезу «честного плацебо» на больных с синдромом раздраженного кишечника. Условия были практически идентичными с новым исследованием, так же как и результаты.

Ученые предполагают, что ключевую роль сыграли заинтересованность пациентов в новом подходе к лечению и хорошие взаимоотношения с медицинским персоналом.
Вероятно, прием плацебо – даже если вы знаете, что это плацебо – ритуал, активизирующий области мозга, которые модулируют симптомы.
Т. Кэптчак
Кроме условий окружающей обстановки значение имеют и внешние характеристики препарата.
Правда, психологические механизмы имеют гораздо большее влияние на исход испытания, чем прием/не прием вещества. Например, в одном из исследований испытуемые с различными функциональными нарушениями были поделены на 4 группы по 50 человек: первая – принимала плацебо и получала позитивную консультацию врача, вторая – принимала плацебо с негативной консультацией, третья – получала только позитивную консультацию врача, а четвертая – имела негативную консультацию и не принимала плацебо. По прошествии двух недель группы, получавшие позитивную консультацию чувствовали себя в полтора раза лучше тех, кто лечился с негативной консультацией. Однако зависимости от того, принимали они плацебо или нет, обнаружено не было.

Опираясь на исследования Томаса, Бурро и Койчарда, Теда Кэптчака, можно сделать вывод, что сегодня само вещество плацебо не является необходимым для получения контекстуального эффекта.

Отсюда следует, что контекстуальный эффект очень важен для борьбы с болью и лечения пациентов с функциональными заболеваниями (его влияние на инфекционные и онкологические заболевания не доказано). Однако медицинское сообщество не уверено, имеет ли оно право вводить пациента в заблуждение, не спрашивая его согласия на клиническое применение плацебо, тем самым, подвергая риску отношения врача и пациента.

Дальнейшее развитие и объединение клинических и лабораторных исследований будет способствовать развитию этических норм использования механизмов плацебо, которые стали неотъемлемой частью повседневной клинической практики, и вдохновит на использование методов лечения, стимулирующих эффект плацебо.
Д. Финнис и соавт., Placebo effects: biological, clinical and ethical advances, Lancet, 2010
Если копнуть глубже и воспринимать эффект плацебо как контекстуальный (т.е. не эффект от действия вещества), то использовать его, конечно, необходимо. С его помощью можно усилить эффект от действия медицинских препаратов, назначаемых, например, при функциональных заболеваниях или депрессии. Само вещество плацебо еще долго будет незаменимо при проведении контролируемых испытаний. По большому счету, противоборства между медиками не было: обе группы исследований пришли к выводу, что внушение может многое. Главное – не применять термин «плацебо» ко всем типам эффектов для лучшего понимания его подлинной природы и избавления от магического смысла.
Made on
Tilda